保險觀點

長照險相關知識

 

保險分析長期照護險種
您買的長期照護真的有保障嗎?長期看護險、殘廢險、特定傷病險大車拚
  台灣因為開始進入老年化以及少子化的社會問題,大家逐漸重視長期照護等議題,不僅政府政策開始推動長期照護法立法,各大保險公司也不斷推出長期照護商品,然而這些商品真的有保障嗎?以下為各位分析:
  目前與長期照護有直接關係的保險商品有三種:長期看護險、殘廢險(含殘扶險)、特定傷病險(分次給付型)。
一、長期看護險-理賠過於嚴苛
理賠條件為日常生活能力無法自理,條款如下:
「長期照顧狀態」係指被保險人經專科醫師診斷判定,符合下列之生理功能障礙或認知功能障礙二項情形之一者。
(一) 生理功能障礙:
係指被保險人經專科醫師依巴氏量表(Barthel Index)或依其它臨床專業評量表診斷判定達6個月以上,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常生活自理能力(Activities of Daily Living, ADLs)持續存有三項()以上之障礙。但經專科醫師診斷判定前述生理功能障礙為終身無法治癒者,不受6個月之限制。
前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下:
1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。
2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。
3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。
4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。
5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪椅或電動輪椅。
6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。
(二) 認知功能障礙:
係指被保險人經專科醫師診斷判定達6個月以上,仍為持續失智狀態、並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表(Clinical Dementia Rating Scale, CDR)評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗(Mini Mental State Examination, MMSE)達中度(含)以上(即總分低於18分)者。但經專科醫師診斷判定前述認知功能障礙為終身無法治癒者,不受6個月之限制。
前述所稱「分辨上的障礙」係指專科醫師在被保險人意識清醒的情況下,判定有下列三項分辨障礙中之二項(含)以上者
1.時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。
2.場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。
3.人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。
額外條件:每次給付時需重新判定,若無繼續符合長期看護狀態則停止給付(依各家條款每月、每季、每半年、每年給付一次)
評析:
  以條款的限制來看,尚失日常生活能力就病情而言是非常嚴重的。例如雙眼全盲就其他險種而言已達「全殘」程度,卻仍無法符合長期看護險的理賠要件。況且就申領理賠的額外條件來看,若因治療或復健後失能狀態稍微好轉,結果尚未達6個月;或是已達6個月,但下一次給付時,並未持續符合狀態遭停止給付,那麼對於病患家屬而言到底是要治療還是不治療?若是恢復狀態不好,依然無工作能力,對家庭來說依然是極大的負擔,因此我個人是極度不推薦投保此險種。
二、殘廢險與殘扶險-涵蓋範圍較廣、理賠條件較寬鬆
  理賠條件是因疾病或意外造成殘廢等級表中1至11級任一殘廢項目即可理賠。以下為方便瀏覽特別簡化之殘廢等級表:
分為兩種給付方式:『殘廢險』、『殘扶險
殘廢險』:1~11級殘廢中任一部位其中一項符合,即可一次理賠殘廢保險金
殘扶險』:1~6級殘廢中任一部位其中一項符合,則每月持續理賠殘廢扶助保險金
評析:
  涵蓋各部位器官或關節障害,保障範圍非常廣,而且就嚴重程度來看,從運動障害到缺失都可理賠,因此屬於理賠條件寬鬆的險種。而一般人較常詢問的「失智」、「中風」、「精神疾病」問題也包含其內,如殘廢等級表中樞神經系統的註解中寫道『有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感情障害、意欲減退、人格變化等高度障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。』中樞神經系統到底是否跟腦部有關?以下的神經系統分類圖可以清楚說明

  因此不僅是「失智症」、「中風」,還包含了水腦症、腦瘤(癌)、帕金森氏病等各種常聽到的中樞神經系統病變,保障範圍可說是非常廣泛,建議要投保長期看護保障,應以『殘廢險』、『殘扶險』為主。
三、特定傷病險(分次給付型)-僅保障特定疾病,範圍狹隘
  理賠條件以條款中所列的病名,並符合其狀態描述、發病時間、檢驗方式才可理賠。下列列舉部分條款:
運動神經元疾病:
係指原因不明的運動神經元病變,在皮質脊徑和前角細胞或延髓傳出神經產生漸進性退化性變化導致脊柱肌肉萎縮,進行性延髓癱瘓,肌肉萎縮性側索硬化和原發性側索硬化。經教學醫院神經科專科醫師以相關檢查確認並治療六個月以上,證實有進行性和無法恢復的神經系統損害者
阿茲海默氏症:
係指慢性進行性腦變性所致的失智,導致無法自理三項或以上的日常生活活動者。阿茲海默氏症須有精神科或神經科專科醫師確診,並經腦斷層掃描或核磁共振檢查確認有廣泛的腦皮質萎縮,但神經官能症及精神病除外。所謂無法自理日常生活活動者,係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己為之,經常需要他人加以扶助之狀態。
帕金森氏症:
係指因漸進且永久性之神經學缺損的一種疾病,導致被保險人雖已接受六個月以上之適當藥物治療,經神經專科醫師的確診,被保險人仍無法自理三項以上的日常生活,包括:
1、穿衣-自行穿脫衣服無需他人協助。
2、行動-自行在屋內移動無需他人協助。
3、起居-自行上、下床或椅子無需他人協助。
4、如廁-自行控制大小便之能力。
5、飲食-自行進食無需他人協助。
6、洗澡及淋浴-自行洗澡及淋浴無需他人協助。
因藥物或毒品所導致之帕金森氏症不包括在內
再生不良性貧血症:
係指因慢性永久完全性的骨髓造血功能衰竭而導致紅血球、白血球及血小板減少,經骨髓檢查確認及教學醫院血液專科醫師確診,並曾接受下列一項以上之治療者:
(一)經輸血治療達九十天以上,仍需定期輸血。
(二)經骨髓刺激性藥物治療達九十天以上。
(三)經免疫抑制劑治療達九十天以上。
(四)骨髓移植。
評析:
  以特定疾病為理賠範圍各有優缺點,例如「再生不良性貧血症」因不會造成失能狀態,的確不在其他長期照護商品的保障之列,若針對醫療花費其實是可用『醫療實支實付險』來替代,只不過要特別注意的是不是每個特定傷病險商品都有包含這些疾病。而大部分疾病卻因為限定需符合其狀態描述、發病時間、檢驗方式,有些條款較為不合理。如阿茲海默氏病(失智症)還需達到日常生活能力尚失,條款甚至比『長期看護險』還嚴苛(長期看護險僅需時間、地點、人物的其中兩種辨別障礙)。且保障範圍依然是相當狹隘,如上述所說的「失智」,造成失智的疾病不光只有阿茲海默氏病,還有很多疾病都有可能造成失智(請見台灣失智症協會),若因其他原因造成失智則無法獲得理賠。其餘疾病可瀏覽此篇文章特定傷病險條款合理性研析會有更詳細的解說,建議此險種還是以一次給付型,並針對癌症即可,長期照護則還是以其他險種作為考量較佳。
殘廢險才是目前為止最適合的長期照護險種
殘廢險種保障範圍最廣、理賠條件較寬鬆。以下以示意圖來表示保障範圍:

  唯獨特定傷病險,因為多了一些少數不會影響工作能力或生活能力的特定疾病,因此保障範圍略有不同,但若考量真正被照護的疾病,特定傷病險卻又遠遠不如其他險種。
  再者,以保費而言,殘廢險種保障範圍較廣,保費卻不會比其他長期照護險種高(定期險甚至每100萬不到1000元),我個人曾經遇過一位保險精算師出身的講師,他不諱言表示『殘廢險因為是一種新式的商品,保險公司沒有足夠的參考數據,只能從舊有的長期看護險之發生率去計算其保險成本,因此殘廢險是一種費率被低估的保險商品,未來保險公司一定會向上調高費率』,因此我個人強烈建議大家一定要盡可能選擇『殘廢險』或『殘扶險』來保障其他險種無法提供的風險轉嫁能力。(殘扶險與殘廢險商品比較

長照險保費試算: https://goo.gl/NlrSTV

資料來源:保險大不同

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